Gentile Utente,
per garantire la protezione dei dati personali e/o dei dati relativi alla salute nonché la riservatezza delle informazioni relative ai pazienti/utenti del Policlinico Casilino, la presentazione delle richieste di informazioni inerenti l’assistenza medica ricevuta e/o in corso nonché la presentazione di segnalazioni, dovrà rispettare le modalità ed i termini di seguito indicati.
MODALITÀ PRESENTAZIONE RICHIESTE INFORMAZIONI INERENTI L’ASSITENZA MEDICA RICEVUTA E/O IN CORSO E/O SEGNALAZIONI:
- In caso di richieste di informazioni inerenti l’assistenza medica ricevuta e/o in corso e/o segnalazioni avanzate dal diretto interessato ovvero dal soggetto intestatario della documentazione sanitaria e dunque dal soggetto a cui le prestazioni sanitarie sono state erogate:
il richiedente e/o segnalante dovrà inviare un e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica segnalazione@policlinicocasilino.it allegando il modulo “DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ (art. 46, D.P.R. 445/2000) RICHIESTE INFORMAZIONI, E/O SEGNALAZIONI – SOGGETTO INTESTATARIO”.
Allegato 1 – DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ (SOGGETTO INTESTATARIO) - In caso di richieste di informazioni inerenti l’assistenza medica ricevuta e/o in corso e/o segnalazioni avanzate da un soggetto terzo per conto del diretto interessato ovvero per conto del soggetto intestatario della documentazione sanitaria e dunque del soggetto a cui le prestazioni sanitarie sono state erogate:
il richiedente e/o segnalante dovrà inviare un e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica segnalazione@policlinicocasilino.it allegando il modulo “DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ (art. 46, D.P.R. 445/2000) RICHIESTE INFORMAZIONI, E/O SEGNALAZIONI – SOGGETTO DELEGATO” opportunamente sottoscritto e corredato da apposita delega “MODULO DI DELEGA” sottoscritto da parte del delegante nonché dalla copia di un documento di identità e tessera sanitaria in corso di validità del soggetto delegante.
Allegato 2 – DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ (SOGGETTO DELEGATO)
Allegato 3 – MODULO DI DELEGA
TERMINI DI EVASIONE DELLE RICHIESTE E/O SEGNALAZIONI:
In caso di riscontrata legittimità delle richieste e/o segnalazioni pervenute, sarà fornito un riscontro dal Policlinico Casilino entro trenta giorni decorrenti dalla data di ricezione della richiesta.
In caso di illegittimità delle richieste e/o delle segnalazioni pervenute, il Policlinico Casilino respingerà la richiesta, comunicando l’esito e le motivazioni al potenziale interessato.
Resta inteso che:
- Il riscontro da parte del Policlinico Casilino, rispetterà –in ogni caso – il principio di minimizzazione dei dati personali.
- L’allegazione della copia del documento d’identità, così come sopra rappresentato, è un requisito essenziale per poter garantire la sicurezza dell’identità del soggetto richiedente e/o del soggetto terzo delegato e/o delegante.
Si rammenta altresì l’esclusiva responsabilità del soggetto richiedente e/o del soggetto delegante e/o delegato in ordine alle dichiarazioni false e mendaci riportate nei moduli sopra indicati.
